کارگزاری بیمه اریکه تجارت آتی نگر

نوشته شده توسط Administrator

يكشنبه ، 8 خرداد 1390 ، 18:49

شرایط مکمل خصوصی بیمه درمان خانواده
ماده1- بیمه شدگان قرارداد
عبارتند از سرپرست خانواده به عنوان بیمه گذار و بیمه شده اصلی و کلیه اعضای خانواده تحت تکفل وی که توسط بیمه گذار معرفی می شوند.
تبصره یک- منظور از اعضای خانواده تحت تکفل- همسر، فرزندان وسایر افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشند که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی باشند.
تبصره دو- فرزندان ثالث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار بیمه می باشند.
تبصره سه- فرزندان ذکور مجرد تا سن بیست سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی، تا سن بیست و پنج سال تمام بیمه می باشند.
1/1/3 ت) فرزندان ذکور مجرد دانشجوی مقطع دکترا تا سن بیست و شش سال تمام بیمه می باشند.
2/1/3ت) پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.
3/1/3ت)- در صورتیکه بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده بیمه متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه، تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
ماده2- وظایف و تعهدات بیمه گذار
بیمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد اسامی و مشخصات بیمه شدگان را بطریقی که بیمه گر پیشنهاد می نماید، همراه یا اصل وتصویر شناسنامه و دفترچه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی بیمه شدگان به بیمه گر تحویل نماید.
بدیهی است انجام تعهدات بیمه گر (صدور معرفی نامه و پرداخت خسارت) صرفاً در مورد بیمه شدگانی خواهد بود که اسامی ومشخصات آنان در بیمه نامه یا الحاقیه های صادره درج شده باشد.
1-3- افرادی که در طول مدت قرارداد می توانند به عداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از همسر بیمه شده که در طول مدت قرارداد ازدواج نموده اند وافرادی که در اثنای سال بیمه ای تحت کفالت، تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد بیمه ای مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و صدور الحاقیه تائید پوشش بیمه ای آنها خواهد بود.
2-2- نوزادان از بدو تولد بیمه می باشند منوط به آنکه بیمه گذار نام آنها را حداکثر تا 15 روز پس از تولد و اخذ شناسنامه به بیمه گر اعلام نموده و الحاقیه تائید پوشش بیمه ای آنها توسط بیمه گر صادر شده باشد.

ماده3- شرایط پرداخت حق بیمه
بیمه گذار مکلف است حق بیمه مندرج در قرارداد را باتوجه به تعداد بیمه شدگان به هنگام عقد قرارداد دروجه بیمه گر پرداخت نماید.
1-3) در مورد افزایش تعداد بیمه شدگان حق بیمه کسر ماه یک ماه تمام محاسبه می شود.
2-3) درمورد کاهش تعداد بیمه شدکان حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد.

ماده4- شرایط و میزان تعهدات بیمه گر
بیمه گرمتعهد است درازاء انجام وظایف و تعهدات بیمه گذار، در صورت وقوع هر یک از خطرات مشمول بیمه پس از دریافت کلیه اسناد و مدارک مثبته، هزینه های موضوع بیمه بشرح مندرج در قرارداد (با رعایت مفاد مندرج در شرایط عمومی پیوست) را در وجه بیمه گذار با بشرح توافق شده در قرارداد پرداخت نماید.
تبصره) مدارک لازم جهت بستری درمراکز درمانی و بیمارستانهای طرف قرارداد یا پرداخت خسارت:
1-   درخواست کتبی بیمه گذار
2-   دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم و علت بستری یا نوع عمل جراحی در بیمارستانهای طرف قرارداد با ذکر نام
3-   اصل مدراک و صورتحسابهای بیمارستان بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج درخصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده (در صورت استفاده از بیمارستانهای غیر طرف قرارداد)
4-   فتوکپی تمام صفحات شناسنامه بیمه شده اصلی
5-   فتوکپی دفترچه بیمه (بیمه گر اول) بیمه شده اصلی و بیمار
6-   برای فرزندان ذکور بالای 20 سال گواهی اشتغال به تحصیل و برای فرزندان اناث بالای 18 سال اصل شناسنامه

ماده5- فرانشیز
در مواردی که بیمه شده ازمزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نماید از بیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد. در غیراین صورت فرانشیز قابل پرداخت بیمه شده معادل فرانشیز مندرج در قرارداد خواهد بود.

ماده6- دوره انتظار
دوره انتظار برای بیمارهای مزمن به شرح زیر به مدت 3 ماه ازتاریخ شروع پوشش بیمه ای بیمه شده می باشد:
فتق، لوزه، گواتر،انواع سل،امراض مزمن قلب عروضی (به استثناء سکته و عوارض ناشی از آن) بیماری دیابت (به استثناء موارد اورژانس که منجر به بستری بیمار در سی سی یو و آی سی یو می شود) صرع، پروستات، دیسکم ستون فقرات، پولیپ، سینوزیت مزمن، کیست تخمدان، هستروکتومی، سیستوسل و رکتوسل، نارسائی مزمن کلیه، سنگ کلیه، کاتاراکت، بیماریهای نئوپلاستیک، ماسیتوئیدکتومی، سرطان، انحراف بینی، (با تائید پزشک بیمه گر).

ماده7- بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستانها و مراکز درمانی مجاز مختار بوده ودراین صورت پس از پرداخت هزینه های مربوطه می بایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج درخصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده از طریق بیمه گذار به بیمه گر تسلیم نماید.

ماده 8- ترتیب بستری شدن بیمه شدگان
1/8) چنانچه بیمه شدگان در بیمارستانهای غیرطرف قرارداد بستری شوند لازم است نکات زیر را رعایت نمایند.
1/1/8) حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری در بیمارستان مراتب را از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع دهند.
2/1/8) پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را راساً تامین نمایند.
3/1/8) مدارک موردنیاز موضوع تبصره ماده 4 را از طریق بیمه گذار جهت اخذ خسارت درمان حداکثر ظرف مدت یک ماه ازتاریخ هزینه برای بیمه گر ارسال نمایند.

تبصره- بیمه شدگان می بایست ابتدا نسبت به دریافت سهم خود از سازمان خدمات درمانی یاتامین اجتماعی اقدام و سپس با ارائه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمانهای فوق الذکر را از طریق بیمه گذار به بیمه گر تحویل و هزینه های انجام شده را تا سقف های مقرر براساس مفاد این قرارداد دریافت نمایند.
4/1/8) محاسبه هزینه های بیمارستانی، براساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم درجه طرف قرارداد با بیمه گر بوده و در صورت عدم وجود قرارداد با بیمارستانهای همتراز، تعرفه های تعیین شده توسط شرکت های بیمه و بیمه مرکزی ایران ملاک عمل خواهد بود.در صورتحسابهایی که حق العمل جراح در آنها تعیین نگردیده این هزینه حداکثر معادل پنج برابر تعرفه خدمات درمانی مشروط به اینکه از تعهدات بیمه گر بیشتر نباشد محاسبه و پرداخت خواهد شد.
5/1/8) محاتسبه هزینه های پاراکلینیک و سرپایی، براساس تعرفه های اعلام شده توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی برای بخش دولتی و خصوصی می باشد.

2/8)- بیمه شده می تواند با ارائه مدارک موردنیاز موضوع تبصره ماده 4 و با هماهنگی این شرکت از خدمات بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر استفاده نماید.
3/2/8) هزینه های خارج ازتعهد و خارج از سقف بعهده بیمه شده می باشد. در صورت پرداخت اینگونه هزینه ها توسط بیمه گر؛ ازتاریخ اعلام کتبی آن به بیمه گذار؛ مبلغ اعلام شده می بایست حداکثر ظرف 15 روز در وجه بیمه گر پرداخت شود.

ماده9- در صورتیکه ثابت شود بیمه شده در شروع قرارداد مبتلا به بیماریهایی بوده که از اظهار آن بطور عمد یا غیرعمد خودداری نموده است بیمه گر تعهدی نسبت به جبران هزینه های مربوط به آن بیماری نخواهد داشت.

ماده10- هزینه های بیمارستانی و جراحی و پاراکلینیکی طبق موارد مندرج در ماده 6 (استثنائات) شرایط عمومی بیمه مازاد درمان از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشند.
ماده11- بمنظورتسریع در رسیدگی و پرداخت خسارت به بیمه شدگان، حق تحقیق در مورد چگونگی درمان ومعالجات انجام شده و همچنین بررسی نسخ و مدارک مربوطه برای بیمه گر محفوظ می باشند.

ماده12- بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت یکماه پس از دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارت را پرداخت نماید.

ماده13- حل اختلاف نظر
در صورت بروز هرگونه اشکال درتفسیر و نحوه اجرای قرارداد موضوع حتی الامکان از طریق مذاکرات فیمابین حل و فصل خواهد شد درغیراین صورت رای مراجع ذیصلاح نافذ می باشد.

ماده14- هرگونه تغییر در شرایط قرارداد با توافق طرفین و بوسیله صدور الحاقی که جزءلاینفک قرارداد می باشد انجام خواهد پذیرفت.

ماده15- درکلیه مواردی که دراین قرارداد ذکری از آنها به میان نیامده بر طبق شرایط عمومی پیوست و قوانین جاری مملکت عمل خواهد شد.